Тверь, Россия
УДК 159.9 Психология
В условиях активного внедрения концепции и научно-технологического проекта персонализированной медицины в отечественное здравоохранение взаимоотношения врача и пациента трансформируются в сборку субъектов, понимаемую как создание сгенерированного целостного субъекта и как способ решения когнитивной задачи управления качеством жизни по параметру «здоровье» пациента. В статье представлены результаты психодиагностического исследования (2022-2024 гг.) по оценке персональных параметров качества жизни пациентов неврологического профиля по показателю «здоровье» (рефлексивность, экзистенциальный настрой, ответственность и ведущие смысложизненные ориентации). Представлена рефлексивно-ээкзистенциальная модель управления качеством жизни по показателю «здоровье» пациента в персонализированной медицине нацелена на возможность психологической идентификации важных субъектных качеств пациента для осуществления профилактических и психокоррекционных мероприятий у больных с хроническими заболеваниями.
персонализированная медицина, сборка субъектов, рефлексивность, ответственность, смысложизненные ориентации, пациенты неврологического профиля
Введение
Сегодня переход к медицине 4П или персонализированной медицине - стратегическая тенденция развития отечественного и мирового здравоохранения. Происходит смена парадигмы в здравоохранении [10]. Персонализированная медицина вытесняет и традиционную и доказательную медицину Evidence-based medicine, понимаемую как «добросовественое, точное и рефлексивное использование лучших результатов клинических исследований для выбора конкретного больного [14]. Хотя в доказательной медицине согласно ее трем базовым принципам предполагался учет индивидуальных особенностей пациента, наряду с данными высококачественных научных исследований, а также критического мышления и личного профессионального опыта врача. Однако индивидуальный подход к больному не предполагал его активной роли в излечении. Тем самым доказательная медицина (хотя она задумывалась иначе) оказалась конгруэнтной традиционной физикалистской медицине, патерналисткой модели врачевания, где центральной фигурой является больной человек, ответственность за здоровье человека несет врач и система здравоохранения, управление здоровьем предстает как реагирование на болезнь. В образе больного - пассивность, беспомощность, отсутствие навыков общения, перекладывание ответственности на врача. Психофизическая, психофизиологическая, психосоматическая проблемы решаются по принципу редукционизма.
Отход от традиционной и доказательной медицины инициирован глобальными вызовами, цифровизацией, шестым технологическим укладом. Речь идет о росте рынков Индустрии Здоровья в мире, форсайте жизни, а также -о вхождении в ментальную и когнитивную неопределенность, об увеличении объема данных по медицинской помощи и профессиональным компетенциям врача, о конкуренции за пациента и т.д. Становление новой медицинской парадигмы обусловлен социально- экономическими, психологическими интересами. Расширился мировой рынок здравоохранения за счет «немедицинской» и «профилактической» части для тех людей, которые нацелены поддерживать хорошую физическую форму, что минимизирует акт болезни. Здесь персонализация связана с индивидуальными тренировками, персональными консультациями. Запросы на изменения рынка медицинских услуг в пользу превенции заболеваний простимулировали разработку здоровьесберегающих технологий и программ. Персональный подход к человеку вызван генетическими факторами и переменными окружающей среды, новыми скрининговыми и предиктивными продуктами, технологизированными способами проверки их чувствительности и специфичности. Транслируется это на поиск новых способ наблюдения и сопровождения клиентов. Однако медицинский менеджмент и мотивация медицинского персонала сегодня практически не готова работать со здоровым клиентом.
Персонализированная медицина как новая парадигма в здравоохранении строится на принципах предсказательности, превентивности, персонализации, партисипативности [11], [12]. Ее ключевые идеи - здоровьецентризм и пациентоцентризм. Здоровье человека рассматривается как целостность, холизм (тело, душа, дух). Речь идет о приватизации здоровья. Путем личной ответственности происходит приватизация здоровья человека (человек владелец медицинских данных о своем здоровье). Управление здоровьем предстает как акт персонифицированной превенции.
В персонализированной медицине центральное место занимает активная роль человека-(здорового, больного) в сохранении своего здоровья и качества жизни. Она исходит из информированности, мотиваций, психологического, когнитивного, коммуникативного потенциала пациента. Чтобы стать активной фигурой в отношении своего здоровья важно быть решительным, информированным (находить релевантную своему состоянию и самочувствию информацию), уметь коммуницировать (задавать осмысленные вопросы), оценивать свои возможности, выстроить доверительные отношения с врачом и медицинским персоналом.
Основная часть
Нами разрабатывается рефлексивно-экзистенциальная психологическая модель управления качеством жизни по показателю «здоровье» пациента в персонализированной медицине [9]. Под актом управления понимается контроль взаимодействия, который способны осуществлять субъекты врачевания -врач и пациент. Посылом здесь выступает подход А.А. Богданова [1]. Под рефлексивно-экзистенциальной психологической моделью управления качеством жизни по показателю «здоровье» пациента в профессиональной деятельности врача понимается сборка субъектов врачвания (врач как носитель профессиональных качеств, техник, технологий и пациент, конституированный как его рефлексивно-экзистенциальный психологический потенциал [8]. Расширенная психодиагностика предстает инструментом для получения психологических и рефлексивно-экзистенциальных переменных показателей здоровья пациентов и профессиональных компетенций врача [13]. С ее помощью эксплицируются персональные параметры КЖ по показателю «здоровье» пациента, а именно по таким показателям как рефлексивность, экзистенциальный настроя, ответственность, доверие, коммуникативный потенциала, которые индуцируются показатели «качества жизни по показателю «здоровье». Рефлексивно-экзистенциальная психологическая модель управления качеством жизни по здоровью пациента удовлетворяет принципу партисипативности ПМ как диалоговая коммуникация субъектов в профессиональной деятельности врача. Такая модель разрабатывается для эффективного взаимодействия в профессиональной деятельности врача в период диагностики и лечения хронических заболеваний, которые в структуре современной патологии доминируют и задают особый формат взаимодействия «врач-пациент». Хронические заболевания необратимо меняют образ жизни человека, практику заботы о себе, рефлексивный и экзистенциальный настрой. В такой ситуации индивидуализация лечения, отношения доверия между врачом и пациентом возможны с учетом семиотической трактовки болезни пациентом, складывающейся из его рефлексивно-экзистенциального психологического состояния.
Давая характеристику пациенту, как субъекту в профессиональной деятельности врача, в нашей модели акцентируются следующие факторы. Рефлексивность базовая характеристика субъекта, определяющая качество в иных его характеристиках [7]. Рефлексивность - составляющая субъектной сущности, порождающая эффект самоорганизации. Через рефлексивность субъект осознает свое состояние. Рефлексивность заточена на оптимум по осознанию себя и своих действий, поступков. Интенция рефлексивности состоит в обнаружении смысла для себя и в контексте разворачивающихся событий. Продукт рефлексии - трансформация личностного и социального опыта [6].
Экзистенциальная исполненность – она позволяет дать оценку сформированности таких персонифицированных качеств, как объективность оценки себя и ситуации, самопринятие, решительность и ответственность. Отметим, что субъективация пациента находится в экзистенциалшьной сфере, что не поддается рационализации. Доверие пациента к врачу сокращает время до получения желаемого результата, увеличивает терапевтический эффект проводимых пациенту медицинских манипуляций и лечения, укрепляет уверенность в достижении желаемой цели. Ответственность наделяет пациента обязательностью по отношению к выполнению рекомендаций врача, персональной включенностью в процесс лечения, чувством долга относительно своевременной и точной реализации назначенной схемы лечения, что, в свою очередь, формирует у него чувство уверенности в правильности осуществляемой деятельности и чувство самоценности. Убеждённость характеризует стремление пациента к ясности и упорядоченности наравне со стремлением к изменениям, новизне. Проявляется в формировании положительных взаимоотношений между субъектами взаимодействия в профессиональной деятельности врача и сопровождается уверенностью в порядочности и доброжелательности другого субъекта, с которым доверяющий находится в тех или иных отношениях. Вместе с тем чувство одиночества детерминирует активный поиск средств противостояния «болезни». В чувстве одиночества есть познавательный момент. Одиночество даёт возможность человеку ответить на вопрос: «Кто я такой в этой жизни и что я могу в этой ситуации?» Таким образом закладывая основы убеждённости и веры в свои возможности и жизнеспособность. Смысложизненные ориентации – это тот жизненный фундамент, который представлен направленностью личности, жизненно-важными целями, осмысленностью выбора и оценок, удовлетворенностью жизнью, способностью брать за неё ответственность, контролировать и управлять ею. Негативизм является общей отрицательной реакцией, которая появляется на определённом этапе хронического заболевания у всех пациентов. В некоторых случаях она сначала скрыта, затем она находит своё косвенное выражение, отвечая механизму проекции. Без учёта этого фактора невозможно выстроить эффективного взаимодействия и продуктивной коммуникации с пациентом.
Цель психодиагностического исследования: выявить персональные параметры качества жизни пациентов неврологического профиля по показателю «здоровье» пациента (рефлексивность, экзистенциальный настрой, ответственность и ведущие смысложизненные ориентации). Выборку исследования составили пациенты с пояснично-крестцовыми радикулопатиями получающими лечение на базе Тверской областной клинической больницы, неврологического отделения. Группа 1 включала в себя пациентов с острыми радикулопатиями (длительность заболевания менее 3 недель). Группа 2 включала в себя 56 (54%) пациентов с хроническими радикулопатиями (длительность заболевания от 3х недель до 3х месяцев). Все пациенты, находясь на стационарном лечении в неврологическом отделении, получали стандартную терапию при поражении межпозвоночного диска и других отделов позвоночника радикулопатией (консервативное лечение). В исследовании приняли участие 104 пациента в возрасте от 18 до 64 лет, которых разделили на две группы. Гр.1 включала в себя 48 (46%) человека – по гендерному составу 30 пациентов женщины, 18 пациентов мужчины. Средний возраст в 1-й группе составил 45,7±16,2 года. Гр.2 включала в себя 56 (54%) пациентов. По гендерному составу 24 пациента женщины, 32 пациента мужчины. Средний возраст во 2-й группе составил 47±14,2 года.
Методы исследования: методика диагностики уровня рефлексивности А.В. Карпова [3], шкала экзистенции А. Лэнгле и К. Оглер [4], опросник уровня субъективного контроля Дж. Роттера (УСК) [2], методика диагностики смысложизненных ориентаций (СЖО) Д.А. Леонтьева [5].
Результаты исследования. Опросник рефлексивности А.В. Карпова, применяемый нами к качеству психодиагностического инструментария, предназначен для диагностики степени рефлексивности личности. При интерпретации результатов целесообразно согласно методике, исходить из их дифференциации на три основные категории. Результаты, равные или большие, чем 7 стенов, свидетельствуют о высокоразвитой рефлексивности. Результаты в диапазоне от 4 до 7 стенов – индикаторы среднего уровня рефлексивности. Показатели, меньшие 4х стенов – свидетельство низкого уровня развития рефлексивности. Исследование уровня рефлексивности у пациентов неврологического профиля позволило установить следующие закономерности: среднее статистическое значение по группе по шкале рефлексивности составило 4,328 стена, что соответствует нижней границе нормы выраженности качеств: пациентам свойственно задумываться над происходящим, над причинами своих действий и поступков других людей, над их последствиями, они стараются планировать свою деятельность и рассматривают различные варианты при принятии решения. Однако у них зачастую возникают трудности в общении с другими людьми. Респондентов характеризует достаточно выраженная склонность к анализу уже выполненной в прошлом деятельности и свершившихся событий, они довольно справляются с планированием как таковым и прогнозированием вероятных исходов событий их жизни.
Шкала экзистенции (Existenzskala) А. Лэнгле и К. Орглера, применяемая в нашем исследовании, измеряет экзистенциальную исполненность, как она субъективно ощущается испытуемым. Баллы для оценки степени выраженности показателей по основным шкалам распределяются следующим образом: самодистанцирование (SD) (меньше 26 – низкий показатель, 35,5 – средний, 43-48 – высокий); самотрансценденция (ST) (меньше 58 – низкий, 73 – средний, 81-84 – высокий); свобода (F) (меньше 37 – низкий, 49 – средний, 58-66 – высокий); ответственность (V) (меньше 41 – низкий, 57,5 – средний, 70-78 – высокий). Исследование экзистенции показало, что самодистанцирование (SD) (34,2±7,9) имеет высокую степень выраженности у 38% испытуемых, низкую – у 17%. Самотрансценденция (ST) (64,7±13,1) в высокой степени выраженности зафиксирована у 53% испытуемых, в низкой – у 6%. Свобода (F) (38,8±6,9) имеет высокую степень выраженности у 8% испытуемых, низкую – у 15%. Ответственность (V) (52,9±14,7) в высокой степени выраженности зафиксирована у 26% испытуемых, низкая – у 7% пациентов. Таким образом, пациенты неврологического профиля имеют достаточно ясное, реалистичное представление о ситуации, адекватность самооценки, способность абстрагироваться от себя, посвятить себя чему-то другому, способны воспринимать экзистенциальную значимость происходящего, ориентируются на смысл, а не только на цель, вследствие чего для них характерны внутренняя и внешняя осмысленность. Налицо страх перед усилиями и проблемами, угрожающими последствиями, но им присуща способность доводить до конца решения, принятые на основании личных ценностей.
С помощью методики диагностики уровня субъективного контроля (УСК) Дж. Роттера была изучена интернальность больных с раком молочной железы. Согласно методике, возможны два полярных типа такой локализации: экстернальный и интернальный. В первом случае человек полагает, что происходящие с ним события являются результатом действия внешний сил – случайностей, включая других людей. Во втором случае человек интерпретирует значимые события как результат своей собственной деятельности. Во-вторых, локус контроля, характерный для индивида, универсален по отношению к любым типам событий и ситуаций, с которыми приходится сталкиваться. Один и тот же тип контроля характеризует поведение данной личности как в случае неудач, так и в сфере достижений, причем это в равной степени касается различных областей социальной жизни. Нормой уровня субъективного контроля является 5,5 стенов. Если показатель отклонен от нормы влево <5,5, то это свидетельствует об экстернальном типе УСК, если вправо >5,5, то это свидетельствует об интернальном типе контроля. По шкале общей интернальности (Ио) среднегрупповой результат равен 4,4 балла. Это свидетельствует об экстернальном типе локуса контроля у пациентов неврологического профиля: они не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, считают себя не способными ее контролировать и полагают, что большинство событий и поступков является результатом случая или действий других людей. По шкале интернальности в области достижений (Ид) пациентами получен среднегрупповой показатель 7,3 балла. Высокий показатель по шкале Ид свидетельствует о том, что человек рассматривает свои успехи, достижения и радости как результат своих действий и собственных усилий. По шкале интернальности в области неудач (Ин) среднегрупповой показатель достиг 6,2 балла: испытуемые не склонны приписывать ответственность за происходящие с ними неудачи другим людям и расценивают их как следствие собственных ошибок. Показатель по шкале интернальности в семейных отношениях (Ис) составил 5,4 балла, что означает, что респонденты в целом считают себя вполне ответственными за события, происходящие в их семейной жизни. По шкале интернальности в области производственных отношений (Ип) среднегрупповой показатель равен 4,6 балла. Такой показатель указывает на то, испытуемые придают большое значение внешним обстоятельствам – руководству, товарищам по работе, везению либо невезению. По шкале интернальности в области межличностных отношений – Им среднегрупповой показатель получил 5,7 балла. Это соответствует тому, что человек считает себя в силах контролировать свои формальные и неформальные отношения с другими людьми, вызывать к себе уважение и симпатию. По шкале интернальности в отношении здоровья и болезни – Из среднегрупповой показатель равен 2,8 балла. Человек с низким показателем интернальности в области здоровья считает здоровье и болезнь результатом случая и надеется на то, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей. Таким образом, пациенты неврологического профиля демонстрируют в целом экстернальный локус контроля.
Исследование смысложизненных ориентаций пациентов неврологического профиля с помощью методики Д.А. Леонтьева показало, что наибольшее количество баллов имеет процесс жизни (37,4±5,2), остальные показатели шкал методики имеют практически одинаковую степень выраженности: цели жизни (24,2±8,4), результат жизни (21,4±7,1), локус контроля-Жизнь (2398±6,3) и локус контроля-Я (18,2±6,4). У пациентов неврологического профиля ценностные приоритеты смещены в сторону процесса жизни, они не ставят перед собой судьбоносных и масштабных целей, 41% респондентов из них приписывает фатализму определённую роль в жизни с точки зрения возможности воплощения в жизнь желаемого.
Выводы. Исследованы такие персональные параметры качества жизни пациентов неврологического профиля как рефлексивность, экзистенциальный настрой, ответственность и смысложизненные ориентации. Пациенты неврологического профиля демонстрируют средний уровень рефлексивности, что не всегда позволяет чётко и ясно осознавать и регулировать свою деятельность. Пациенты имеют достаточно ясное, реалистичное представление о ситуации, адекватность самооценки, способны воспринимать экзистенциальную значимость происходящего, ориентируются на смысл происходящего с ними, однако им присуща пассивная, фаталистическая жизненная установка, однако они способны находить реальные возможности действовать и находить обоснованное решение возникшей проблемы. Пациенты неврологического профиля демонстрируют в целом экстернальный локус контроля, им свойственна тенденция приписывать причины жизненных событий не результатам собственных усилий, а сложившейся ситуации или результатам деятельности других людей. Пациенты не ставят перед собой судьбоносных и масштабных целей, они склонны приписывать фатализму определённую роль в жизни с точки зрения возможности воплощения в жизнь желаемого. Разрабатываемая нами рефлексивно-экзистенцальная модель управления качеством жизни по показателю «здоровье» пациента в персонализированной медицине нацелена на возможность психологической идентификации важных субъектных качеств пациента для осуществления профилактических и психокоррекционных мероприятий у больных с хроническими заболеваниями.
1. Богданов А.А. Тектология: (Всеобщая организационная наука). В 2-х кн. Кн.1. М: Экономика.1989. 304 c.
2. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо. 2007. 416 с. ISBN 978-5-699-13698-8.
3. Карпов А.В. Рефлексивность как психическое свойство и методика ее диагностики // Психологический журнал. 2003. Т. 24, № 5. С. 45-57. EDN OOYBSN.
4. Кривцова С.В., Лэнгле А., Орглер К. Шкала экзистенции (Existenzskala) А. Лэнгле и К. Орглер. Экзистенциальный анализ. Бюллетень. №1. 2009. Москва. С. 141-170.
5. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентации (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2000. 18 с. ISBN: 5-89357-088-Х.
6. Леонтьев Д.А., Аверина А.Ж. Рефлексивность как составляющая личностного потенциала. Личностный потенциал: структура и диагностика / Под ред. Д.А. Леонтьева. М.: Смысл, 2011. С.360- 381. ISBN 978-5-89357-285-8.
7. Лепский В.Е. Рефлексивность в управлении социальными системами (философско-методологический анализ) // Философия науки и техники. 2021.Т. 26. No 2. С. 127–147. DOIhttps://doi.org/10.21146/2413-9084-2021-26-2-127-147. EDN RPPANZ.
8. Мурашова Л.А. Экзистенциально-психологическая модель врачевания как диагностический инструментарий в профессиональной деятельности врача // Вестник Тверского государственного университета. Серия: Педагогика и психология. 2020. № 4 (53). С. 49-58. DOIhttps://doi.org/10.26456/vtpsyped/2020.4.049. EDN MWOETG.
9. Мурашова, Л. А. Профессиональное общение медицинского персонала как фактор удовлетворенности трудом социально-психологического климата в коллективе : специальность 19.00.03 "Психология труда, инженерная психология, эргономика" : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук / Мурашова Лада Анатольевна. – Москва, 2012. – 25 с. – EDN QHYVID.
10. Новая концепция здравоохранения : 4П-медицина. URL: https://basisgenotech.ru/articles/novaya-kontseptsiya-zdravookhraneniya-4p-meditsina/(дата обращения: 06.02.2020).
11. Пальцев М.А. Персонифицированная медицина // Наука в России. 2011. № 1. С. 12-17. EDN OFWAGH.
12. Пальцев М.А., Белушкина Н.Н., Чабан Е.А. 4П- медицина как новая модель здравоохранения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения. Вестник ВШОУЗ. 2015. № 2(2). С. 48-54. EDN WALZKV.
13. Филиппченкова, С. И. Психологическая составляющая взаимодействия врача и пациента : диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук / Филиппченкова Светлана Игоревна, 2013. – 500 с. – EDN FHKJOU.
14. Sackett.D.L., Straus S.E., Richardson W.S. et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach Ebm. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. 261 p. ISBN 9780443062407.
